「エリクサー会員」とは別に、「ポイント会員」プログラム（弊店独自ポイント）がございます。お買い上げ105円ごとに1ポイントがつきます。
まだご購入いただいていないお客さまも、事前に新規ポイント会員に登録で100ポイントお付けします。
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あなたがすでにエリクサー会員であれば、下記のフォームから送信いただくとご友人にも資料・サンプル水をお届けします。
もちろん、エリクサー会員特別価格でご提供します。

あなたがまだ会員になられていないばあいは、こちらからどうぞ。
資料およびサンプル水のご請求はすべて無料です。
※二回目以降の送付はご相談ください

下記フォームはご依頼主様がエリクサー会員で、ご紹介いただくばあいです。

会員様のお名前＊
会員様のメールアドレス＊	（半角） ※携帯アドレスは登録できません （携帯メールのみのばあい info＠elixir-jp．com へ 必要事項をお知らせください)
会員様の郵便番号＊	（半角）（例：086-1843）
会員様のご住所＊
会員様の電話番号	（半角）（例：01-2345-6789） ※宅配便にて必要となっています。弊店では「電話での勧誘、セールス」はおこないません。どうぞご安心ください。
請求内容	資料とサンプル水希望【無料】*1 資料のみ希望【無料】
お届け先の郵便番号＊	（半角）（例：086-1843）
お届け先のご住所＊
お届け先のお名前＊
お届け先の電話番号	（半角）（例：01-2345-6789） ※宅配便にて必要となっています。弊店では「電話での勧誘、セールス」はおこないません。どうぞご安心ください。 電話でのご説明を希望されるばあいには（資料お届け後になります）ここをチェックしてください →
備考欄	連絡事項等があれば入力してください
必要事項を入力しましたら、「次のページへ」ボタンを押してください。 送信内容確認画面へ移ります。

• ＊印の付いている項目は必須項目ですので、必ず入力してください。
• 宅配便もしくは郵送でお届けいたします。
  *1 沖縄県・その他離島へのサンプル水のお届けは有償となるばあいがございます。また、ご本人様およびご家族様による2回目以降のサンプル水のご請求も同様です。あらかじめ弊店へご確認ください。

ご不明の点がございましたら、知床三佐ヱ門本舗のフリーダイヤル　0120-4015-99　にて　「エリクサー浄水器の問い合わせ」　とお申し付けください。
いただいた個人情報は、お客さまの承諾なしに弊店以外の第三者が使用することはありません。どうぞご安心ください。　（知床三佐ヱ門本舗のプライバシーステートメント）

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